Rupture de la coiffe des rotateurs

L’épaule se compose de trois os (clavicule, scapula, humérus) dont les mouvements d'élévation et de rotation de l'épaule sont assurés par plusieurs groupes musculaires. Le muscle deltoïde tire l'humérus vers le haut, Les muscles grand rond, grand dorsal et grand pectoral, le tire vers le bas et d'autres encore en arrière ou en avant.

La coiffe des rotateurs est le nom donné à un ensemble composé de quatre groupes de tendons (sous-scapulaire, sus-épineux, sous-épineux, petit rond). Ces tendons sont la partie terminale des muscles ; ils s'insèrent au niveau de l'omoplate d'une part et sur l'extrémité de l'humérus d'autre part permettant ainsi l’élévation du bras et les mouvements de rotation.


Quelles sont les causes de la rupture de la coiffe des rotateurs ?


Dans l'immense majorité des cas, une rupture de coiffe peut survenir de deux manières différentes :

a) En raison d'usure de la coiffe


Localisés entre l'acromion et la tête de l'humérus, les tendons de la coiffe des rotateurs ont tendance à devenir plus minces et fragiles avec l'âge. En raison de leur dégénérescence, ces tendons peuvent se rompre progressivement au niveau de leur insertion à la partie de supérieure de l'humérus. L'usure débute souvent à partir de 50 ans et sera aggravé par différents facteurs :

  • l'activité physique ou professionnel,
  • une forme particulière et "agressive" de l'acromion qui favorise les conflits et l'usure lors de la mobilisation de l'épaule,
  • le tabagisme ou des maladies métaboliques provoquant une obstruction des artères irriguant les tendons de la coiffe.


b) De manière traumatique


Une chute ou un mouvement violent peut entraîner une rupture d'un tendon de la coiffe qui se manifestera par une impotence et une douleur vive.

Comment est posé le diagnostic ?


Les signes cliniques varieront énormément en fonction de l'origine de la rupture. L'interrogatoire médical joue un rôle clé au cours de la consultation d'orthopédie à Chantilly et Tremblay-en-France. L’examen clinique est très informatif et permet de dresser un bilan relativement complet des tendons touchés. Sachez qu'il peut y avoir une discordance entre les lésions anatomiques et l'importance des douleurs ressenties. Un patient peut avoir une coiffe totalement rompue et n'avoir jamais ressenti aucune douleur.

Si la rupture est liée à une usure progressive et à un conflit sous-acromial, elle peut parfois être parfaitement tolérée, l'action des tendons intacts ayant progressivement compensés celle des tendons rompus. Cette rupture peut néanmoins être responsable d'un tableau clinique bien différent :

  • douleurs à l'élévation pouvant être accentuées la nuit,
  • douleurs lors de la réalisation des gestes de la vie quotidienne,
  • perte progressive de fonction de l'épaule, elle devient de plus en plus faible et le port d'objets au-dessus de l'épaule est de plus en plus difficile.

A ce stade il est très difficile de faire la différence entre tendinite et rupture. La faiblesse est un signe plus en faveur d’une rupture.

Si la traumatisme initial est brutal (choc, accident...), le tableau clinique décrit immédiatement une impotence fonctionnelle avec douleur, une perte de force et une diminution de la mobilité de l’épaule.

Quels sont les examens complémentaires nécessaires ?


En première intention, votre orthopédiste des membres supérieurs prescrira une radiographie et une échographie, afin de confirmer et de préciser le diagnostic.

La radiographie permet d’évaluer l’espace entre la tête et l’acromion, de déterminer la forme de l’acromion, de rechercher une éventuelle présence d’arthrose ou de calcifications dans la coiffe alors que l'’échographie analyse les tendons et évalue la rupture des tendons.

Si le patient est jeune ou le traitement initial inefficace, un bilan complet sera réalisé au moyen d’un arthro-scanner (scanner avec une injection d’iode dans l’épaule) ou IRM. Ces examens permettent d'évaluer :

  • le nombre de tendons rompus,
  • le degré de rétraction,
  • le degré d’infiltrat graisseux (dégénérescence graisseuse des muscles de la coiffe) selon les 4 stades de Goutallier,
  • le degré de fonte musculaire (type 1 à 3),
  • la position du long biceps (subluxé, luxé ou rompu).

shutterstock_443528260


Quel traitement pour une rupture de la coiffe des rotateurs ?


Les différents traitements proposés par le Dr Sfez, chirurgien-orthopédiste des membres supérieurs, sont les suivants :

1 : Le traitement fonctionnel


Si le patient est âgé ou la rupture non réparable, un traitement fonctionnel associant mise au repos, rééducation, prescription d'anti-inflammatoires et antalgiques est recommandé.
Les séances de rééducation réalisées par un kinésithérapeute réduiront les douleurs et permettront la récupération d'un fonctionnement correcte de l'épaule.

Le traitement fonctionnel peut impliquer la réalisation d'infiltrations : il s'agit de l'injection d'un corticoîde (anti-inflammatoires) sous contrôle radiologique ou échographique entre l'acromion et la coiffe des rotateurs pour limiter l'inflammation, réduire les douleurs et permettre la cicatrisation.

Ce traitement fonctionnel doit être conduit sur une durée d'au moins 3 mois.

2 : Le traitement chirurgical


Comme expliqué ci-dessus, le traitement chirurgical n'est pas systématique. Si le patient est jeune, la rupture récente, la gêne trop importante dans la vie quotidienne ou si le traitement fonctionnel a échoué, la chirurgie de la coiffe des rotateurs reste le traitement de choix ; la réinsertion des tendons permettra de réduire les douleurs et de récupérer au mieux la fonction de l'épaule.

Pratiqué par arthroscopie sous anesthésie générale par votre chirurgien-orthopédiste, l'intervention nécessite une hospitalisation de 24h à 48h. L'arthroscopie permet d'obtenir une cicatrice minime. Au cours de l'intervention, le Dr Sfez, chirurgien spécialisé de l'épaule, rattachera le tendon sur l'os (la tête de l'humérus) et le fixera par un système d’implants intra-osseux, des ancres.  La voûte de l’acromion sera agrandie de façon à limiter les frottements sur la coiffe.

Si la rupture est ancienne ou trop étendue, le traitement diffère car la rupture ne sera pas réparable. 

Avant toute intervention, un programme de rééducation peut être nécessaire.

Quelles sont les suites opératoires ?


A votre sortie de l'établissement, vous devrez réaliser des soins par un infirmier tous les 2 jours pendant 15 jours sur prescription de votre orthopédiste à Chantilly et Tremblay-en-France. Pendant 45 jours, vous devrez porter une immobilisation. Toutefois, les soins d'hygiène et des gestes simples d'auto-rééducation peuvent être réalisés. Les médicaments anti-inflammatoires et antalgiques doivent être pris régulièrement pour diminuer la douleur et favoriser le début de la rééducation.

La rééducation débute après la première semaine, le plus souvent chez votre kinésithérapeute en ville. Son objectif est de récupérer au mieux les amplitudes passives et actives.

La conduite peut être reprise à partir de 6 à 8 semaines. Un travail de bureau peut être repris au bout de 3 mois. L'arrêt peut s'étendre jusqu'à 6 mois pour les travailleurs manuels lourds.

Bon à savoir


Il est fortement recommandé de vous abstenir de fumer 6 semaines avant et 6 semaines après l'intervention car le tabac réduit le pronostic de la cicatrisation tendineuse et augmente le risque d'infection.

Quelles sont les complications possibles de l'intervention ?


Toutes les interventions chirurgicales peuvent provoquer des complications qui peuvent être locales ou générales. Parmi celles-ci, nous pouvons citer :

  • une infection post-opératoire dont le traitement d'autant plus aisée que le diagnostic est précoce (les infections sous arthroscopie sont rarissimes),
  • apparition d'un hématome post-opératoire,
  • une capsulite rétractile : elle correspond à une épaule douloureuse chaude puis raide. Cette évolution est rare mais préoccupante ; elle peut s’étendre sur 18 mois.
  • une récidive de rupture ; la probabilité augmente si la rupture est très ancienne, de grande taille, si vous avez été opéré plusieurs fois et si vous fumez.