Qu'est-ce que la fracture de la clavicule ?
Située entre une partie de l'omoplate appelée acromion et le sternum, la clavicule est un os qui permet la jonction entre le thorax et l'épaule. Très mobile lors des mobilisations du bras en élévation latérale ou antérieure, elle sert d'ancrage à de nombreux muscles à destinée de l'épaule, du thorax et de la région cervicale tout en étant proche de gros vaisseaux et de nerfs qui se dirigent vers le membre supérieur en passant sous son 1/3 interne.
Fréquentes (15% des fractures), une fracture de la clavicule résulte d'un traumatisme par choc direct lors d'une activité sportive (ski, vélo, judo...) ou d'un accident de la voie publique (moto, scooter, trotinette...). Elles concernent surtout l'adulte jeune et sont le plus souvent bénignes. Les fractures de la clavicule se situent principalement à deux endroits : sur la partie longue de l’os (nommée diaphyse) et sur le quart externe.
Comment diagnostiquer une fracture de la clavicule ?
Le tableau clinique d'une fracture de la clavicule rend généralement le diagnostic évident. Les signes cliniques observés par votre chirurgien-orthopédiste sont les suivants :
- une douleur vive,
- un abaissement de l'épaule,
- une hématome et un oedème en regard de la fracture,
- la présence éventuelle d'une saillie mobile.
L'interrogatoire médical permet de préciser les circonstances de la chute à l'origine de la fracture. L'auscultation permet également de rechercher des signes de complications (rares mais possibles) telles qu'une plaie, un déficit neurologique au niveau du membre supérieur, une atteinte pulmonaire ou la disparition du pouls.
La radiographie est l'examen de base ; il permet au Dr Sfez, orthopédiste spécialisé de l'épaule, de confirmer le diagnostic de fracture et de préciser sa sévérité. La radiologie objective le site de la fracture la clavicule ainsi que le déplacement, le nombre, la taille et la position des différents fragments. Dans certaines situations cliniques, d'autres examens complémentaires seront indiqués :
- scanner avec reconstitution 3D en cas de fracture complexe pour mieux évaluer la position des fragments,
- échographie en cas de suspicion de lésion vasculaire,
- électromyogramme en cas de suspicion d'atteinte nerveuse.
Quels traitements pour une fracture de la clavicule ?
La gestion et la prise en charge en urgence par votre orthopédiste à Chantilly et à Tremblay-en-France dépendront de différents facteurs :
- la localisation de la fracture,
- l'âge du patient,
- l'activité physique du patient,
- les complications éventuellement rencontrées.
1 : Le traitement par écharpe ou anneaux claviculaires
La mise en place d'anneaux claviculaires (bandage ajustable) ou d'une écharpe vont maintenir l'épaule et diminuer les douleurs pendant la phase de consolidation sans toutefois réduire la fracture. Cette immobilisation permet d'empêcher les mouvements intempestifs du bras et de l'épaule les semaine suivant la fracture, mouvements qui pourraient empêcher une consolidation correcte de la clavicule ou entraîner un déplacement de la fracture.
Les 10 premiers jours sont difficiles car les douleurs sont vives avant de s'atténuer. La consolidation dure environ 5 à 6 semaines et aboutit à la constitution d'une cicatrice osseuse, un "cal" parfois palpable sous la peau. La durée de la cicatrisation dépend de l'âge, elle est plus rapide chez l'enfant ; la rééducation est souvent prescrite. La reprise du sport est possible dans un délai de 6 semaines à 3 mois en fonction du type de fracture, de l’évolution de la consolidation et de la discipline sportive pratiquée.
2 : Le traitement chirurgical
En cas de fracture complexe, l'immobilisation ne sera pas toujours suffisante et une intervention chirurgicale est nécessaire. Les indications sont les suivantes :
- la fracture est déplacée,
- la fracture est associée à des fragments saillants sous la peau entrainant une menace cutanée,
- présence de complications vasculaires ou nerveuses,
- la clavicule est très raccourcie en raison de la fracture,
- la fracture est associée à une luxation d’une extrémité, à une fracture d’omoplate, une fracture des 2 clavicules ou à des lésions du membre supérieur,
- le patient est un sportif de haut niveau dont les besoins de récupération fonctionnelle et de reprise rapide sont très importants.
Au cours de l'intervention chirurgicale, votre orthopédiste remettra en place les différents fragments osseux et les fixera à l'aide d'une plaque anatomique solidarisée à l'os par des vis. Le traitement chirurgical permet une récupération immédiate de l'anatomie de la clavicule et de réduire rapidement les douleurs. La plaque sera le plus souvent retirée 12 à 18 mois plus tard lors d'une seconde intervention.
Quelles sont les complications possibles ?
La fracture de la clavicule peut entraîner deux types de complications : des complications immédiates liées au traumatisme et à la survenue de la fracture et des complications secondaires liées au traitement ou à son absence.
1 : Les complications immédiates
Les complications immédiates sont constituées des lésions vasculaires, pulmonaires et nerveuses occasionnées par le traumatisme initial. Elles surviennent le plus souvent lors d'accidents de la voie publique et le patient est poly-traumatisé avec d'autres atteintes et d'autres fractures ; la prise en charge chirurgicale doit être rapide et réalisée dans un milieu spécialisé.
Il s’agit des lésions cutanées, des lésions vasculaires, des lésions pulmonaires et des lésions nerveuses. Elles surviennent lors de traumatismes très importants souvent lors d’accidents de la voie publique. Le patient présente souvent d’autres atteintes et d’autres fractures. Le traitement nécessite une prise en charge chirurgicale rapide en milieu spécialisé.
2 : Les complications secondaires
Rares, elles concernent moins de 1% de l'ensemble des fractures. Parmi elles, nous pouvons citer :
a) Les cals vicieux
Le cal vicieux est une consolidation en mauvaise position de la fracture, le déplacement devient pérenne. Même importants, les cals sont le plus souvent bien supportés limitant ainsi le besoin de recourir à une chirurgie.
Si cette consolidation est proéminente sous la peau, votre orthopédiste des membres supérieurs (épaule) pourra envisager une abrasion chirurgicale du cal.
De façon exceptionnelle, le cal portera atteinte à des éléments vasculaires profonds et comprimera nerfs et vaisseaux, c'est le syndrome du défilé costo-claviculaire. Une intervention chirurgicale devient nécessaire et aura pour objectif la résection du cal.
b) La pseudarthrose de la clavicule
La pseudarthrose est la complication la plus fréquente, elle correspond à l'absence de consolidation au-delà de 3 à 6 mois après une fracture. Les facteurs de risque sont les suivants :
- déplacement initial important de la fracture,
- écart important entre les fragments,
- multiples fragments,
- immobilisation insuffisante.
Différents types de pseudarthrose existent.
Si la pseudarthrose survient à la suite d'une immobilisation, elle est aseptique a priori. L'intervention est nécessaire car cette pathologie est souvent mal tolérée par le patient. Le traitement chirurgical d'une pseudarthrose de la clavicule nécessite la mise en place d’une plaque vissée, avec une greffe osseuse qui sera prélevée au niveau de l’os iliaque. La plaque est préférentiellement posée sur le devant de la clavicule pour éviter de léser les éléments vasculo-nerveux.
La pseudarthrose septique est une complication redoutable d'une première intervention chirurgicale. L'absence de consolidation est due à la la présence d'une infection. Le traitement est difficile car dans un premier temps il faut enlever le matériel et traiter l’infection puis traiter la pseudarthrose avec parfois recours à un fixateur externe pendant de nombreuses semaines.
Le dernier type est la pseudarthrose congénitale. Cette forme est très rare et correspond à l’absence d’ossification de noyaux embryonnaires découverte à la naissance ou dans la prime enfance. Elles sont souvent bien tolérées et une simple surveillance suffit. Dans le cas contraire, une greffe osseuse sera nécessaire à partir de 5-6 ans.
c) Les nécroses cutanées
Peu fréquente, cette complication est malgré tout possible. Complication difficile à traiter, elle peut nécessiter des soins locaux prolongés ou une intervention de couverture par lambeaux.
d) les autres complications de la chirurgie
Comme toutes les interventions chirurgicales, des complications sont possibles tant générales que spécifiques :
- L’algodystrophie correspond à une épaule douloureuse chaude puis raide. Cette évolution est rare mais préoccupante ; elle peut s’étendre sur 18 mois.
- une infection locale ou générale dont le pronostic dépend de la précocité du diagnostic et de la prise en charge,
- l'apparition d'un hématome pouvant nécessiter une réintervention,
- une perte de sensibilité au niveau de la cicatrice ayant tendance à s'atténuer avec le temps,
- une atteinte des nerfs et vaisseaux en raison de leur grande proximité.